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呼吸 知識

無気肺と呼吸リハビリテーション

投稿日:

こんにちは。yo-chanです。

ICUに限らない話になりますが、肺炎症例を見ていると
無気肺画像もよく目にします。

そんな患者さんは、苦しくて離床が困難である場合が多いですよ。
bed上の呼吸リハビリテーションが重要になりますが
体位変換をする際に、「何となくこっちのむきに・・・」
にならないことが重要です。

 

 

 

 

 

今回は、無気肺の病態からその予防策として「体位変換」について
呼吸リハビリテーション一部を紹介したいと思います。

 

 

 

無気肺とは

無気肺は肺炎になどにより肺含有量の低下や肺容量が減少した状態であり、肺内にシャントが生じて低酸素血症・低酸素症を呈することを言います。

酸素化を主としたガス交換障害のみにとどまらず
主要臓器や末梢組織への酸素運搬能の低下による全身状態・臓器不全の回転遅延、頻呼吸や呼吸筋疲労の助長といった換気能力への悪循環から人工呼吸器からのウィーニング・抜管のタイミングの遅延に影響すると言われます。

そのため、ICUにおいて回避したい代表的な合併症の一つです。

 

 

無気肺の分類

無気肺は、原因や発症機序によっていくつかに分類されます。

 

ICUで多くみられる無気肺↓

 

 

 

 

 

・急性促迫症候群(ARDS)
・肺水腫・肺炎などによる粘着性無気肺
・慢性ARDS・間質性肺炎などの線維化病変に伴う瘢痕性無気肺
・胸腔内の胸水・血液などによって肺が圧迫させて起こる圧迫性無気肺
・気道内の分泌物や異物による閉塞性無気肺

特に、閉塞性無気肺突然の低酸素血症が起こりやすく、急変しやすい病態です。

 

 

安静による肺障害

ICUや人工呼吸器管理が長期にわたると、安静臥床の時間が増加していきます。
重力による気道分泌物の沈降現象によって背側の閉塞性無気肺が生じます。

 

 

 

 

 

鎮静・鎮痛薬によって横隔膜の活動低下や胸郭・肺の重みによる背側肺の換気抑制、陽圧換気による副背側の過膨張、そして炎症性メディエーターによる肺血管透過性亢進と静水圧の関係で背側への肺水腫や胸水貯留など様々な病態の無気肺が混在し、背側への浸潤性病変が集約される下側(過荷重)肺障害を生じます。

★閉塞性無気肺を生じる病態・症状

・意識レベル・覚醒レベルの低下
・せん妄、鎮静
・鎮痛薬、筋弛緩剤投与
・人工呼吸器管理、人工気道導入
・咳嗽反射の低下
・嚥下反射の低下
・手術後、外傷に伴う疼痛
・気道熱傷
・気管支喘息、慢性呼吸不全
・高位脊髄損傷、神経筋疾患
・高齢者
・脱水

 

 

 

具体的な予防策

無気肺·肺炎などの肺合併症の予防には、ベッド上安静状態、特に仰臥位の回避が呼吸リハビリテーションの原則です
術後など意識や覚醒が良好な患者では、深呼吸と早期離床の促進が基本となります。

ICUでは人工呼吸器管理や不安定な状態によって、多くの時間をベッド上で過ごす患者が大部分。
そのため予防策は、仰臥位を回避し、体位交換を繰り返すことが主体となります。

 

 

 

 

 

無気肺がある患者に対する、体位変換は皆さん一度は経験があると思います。
では、どのくらいの角度をつけてポジショニングを行えばいいのか?

体位交換の角度は、少なくとも40°以上の左右への側臥位の体位交換を2時間ごとに実
施することが標準的
となっています。

褥瘡予防のための20~30°程度の側臥位では不十分です。
その背景には、自動的体位交換ベッド(kinetic bed)によって、40~60°の左右への側臥位によって肺合併症予防の効果が示され
その効果は医療スタッフによる定期的な体位交換においても同等の効果が認められたことに由来されています。

ただし、重力の影響による背側の換気抑制分泌物の貯留による無気肺を十分に予防するには
上記図に示す治療的体位である完全側臥位や前傾侧臥位を予防的体位として活用する場合も少なくありません。
加えて、人工呼吸管理時には嘔吐、誤嚥、VAP予防のために30 ~ 45°以上の頭部挙上位を保持することが必須となります。

これらの体位変換を繰り返しながら、患者が離床可能な全身状態や環境、チームのマンパワーが整い次第、深呼吸や呼吸トレーニングを併
用しながら端坐位立位、車椅子乗車や歩行などの早期離床促進を行っていくことが肺合併症の予防には重要となります。

重力の活用
体位変換は予防的なもののみではなく、分泌物の貯留や無気肺の存在する部分を最も高い位置、その部位につながる気管支をなるべく垂直にし、重力を逆利用した体位は、無気肺の治療的体位となります。

*適応
局在した肺病変を認める症例
自力で体位交換の困難な症例や病態
人工呼吸管理

離床困難例である臨床では
片侧肺病変への完全側臥位や前傾側臥位
上肺野への頭高位
下側肺障害への腹臥位が活用頻度の高い体位です。

発症早期の重度ARDS に対する腹臥位管理は,酸素化の改善効果と短期·長期の生命予後の改善効果が示されています。
ただし,肺保護換気のもと10~16時間以上の長時間実施する必要があるため,気管チューブの閉塞や事故抜管,顏而浮腫,褥瘡など
に対する工夫が必要となります。

 

 

 


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現役、理学療法士5年目のyo-chanです!!

東京都東村山市出身。埼玉県の専門学校で理学療法士の「いろは」をまなび、現在は埼玉県の総合病院で内部障害を専門に勤務しています。

私はおじいちゃんが野球をやっていたことを「きっかけ」に8歳から18歳までの10年間、野球に没頭してきました。

そんなおじいちゃんが17歳の時、脳梗塞で入院したことを「きっかけ」に理学療法士の存在をしり、目指すことにしました。

おじいちゃんと同じように、生活に困っている方にリハビリを提要している理学療法士の皆さん、また目指している学生さんに、そして、作業療法士、言語聴覚士のみなさんに

「きっかけ」をあたえられればと思いblogを開設いたしました。

未熟者ですが、皆さんを意見交換が出来れば幸いです。

よろしくお願いいたします。

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