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ICU 知識

ICU(集中治療室)におけるリハビリテーション ~ICU-AWと鎮静~

投稿日:

こんにちは。yo-chanです。

最近、ICU(集中治療)に関する投稿が続いていますね。
ICU患者のリハビリテーションを行う際に
「なんで数日しか寝ていないのに力が入りにくいんだろ?」
「こんなにすぐ筋力低下するの?」
とかって思ったことありませんか?

 

私はいつも人間ってすごいなってICU行くと思います。

 

そのため、ICU(集中治療)におけるリハビリテーションの定義と
ICU‐AW、鎮静について勉強しました。

 

急性期リハビリテーションの意義

過大侵襲に伴い人工呼吸器や鎮静を受けている患者はICU‐AW(ICU‐acquired weakness)いわゆるICU神経筋障害が生じやすく
その結果、ICU在室期間の長期化、ひいては患者の生命予後やQOL悪化の要因へとつながる。
そこで、ICU‐AWの低減を目的に、早期離床への援助の一つとして、急性期リハビリテーション(早期離床)が推奨されている。

と言われています。

 

 

ICU‐AW(ICU‐acquired weakness)とは

原因

・重症敗血症
・多臓器不全
・ステロイド
・筋弛緩薬
・高血糖
・過鎮静
・人工呼吸器管理など
のよって起こります。

↑リハビリテーションのコストを算定できる疾患がありませんね。(笑)
しかし、合併症にはよくありますね。

 

 

 

症状

・末梢神経障害や神経筋接合部、骨格筋繊維の障害
・重症疾患後の廃用性筋萎縮だけでは説明がつかない筋力低下

筋の障害は非常に重要項目になります。
特に、廃用性筋委縮だけでは説明がつかないことってよくあります。
臥床期間がそこまで長期に及ばないが、筋力低下が著明に出現している患者が多くみられます。

 

 

 

 

 

 

 

診断基準

1.重症疾患後に進行する全身の筋力低下
2.筋力低下はびまん性(近位側、遠位側の両方の筋肉)、左右対称性、弛緩性であり、通常は、脳神経機能は残存している
3.すべてにおいて検査可能な筋群に対して、24時間以上の間隔において2回以上実施したMRCスコアの総合点が<48点、もしくは
4.人工呼吸器に依存している状態
5.既往の重症疾患と関連がない筋力低下の原因を除外

診断基準には主に筋力低下の有無によって判断されるようですね。

 

 

 

鎮静

鎮静の目的

眠らせること

と勘違いされることをもあるかと思いますが、そうではありません。。

 

患者の不安を除去することのよって安楽を維持し、不穏を防ぎ、安全を確保する

ことが定義されています。

 

 

過鎮静のデメリット

1.安静臥床が長期に及ぶと廃用萎縮を起こす。
2.不動化により、褥瘡、深部静脈血栓症・肺塞栓のリスクが増加する
3.鎮静薬使用による臥床と陽圧換気によって下側肺障害を生じる。
4.呼吸筋の萎縮は筋力低下により人工呼吸離脱が困難となり、人工呼吸器装着期間が遷延する。
5.持続鎮静は人工呼吸関連肺炎(VAP)発症の独立危険因子である。
6.免疫機能低下により易感染状態となる。鎮静のより高度意識障害を作ると肺炎などの感染症が起こりやすくなる。
意識レベルや精神状態と免疫能は密接な関係がある。
7.ICU入室中の場合、入室中の記憶を残さない状態でいると、ICU退室時の病状回復後に抑うつ状態などの精神状態の原因となる場合がある。

過鎮静のデメリットは、ICUでのリハビリテーション介入をするうえで把握しておきたい事項ですね。
過鎮静はもちろん避けたいですが、鎮静を行わないことで起こるせん妄などの精神障害によって、呼吸器の抜管がトライできないのでは意味がありません。

 

 

RASSスケール

 

 

 

 

 

RASSは患者の状態を-5~+4の10段階で評価します。
0は意識が清明で落ち着いている、すなわちしっかりと理解ができ、従命できる状態を示しています。数字が大きくなる(プラスになる)につれて落ち着かなくなり、興奮し不穏要素が高くなって、チューブの抜去など突発的な事故が発生しやすくなっていきます。一方、数字が小さくなる(マイナスになる)につれて鎮静度が深くなっていきます。

鎮静は人工呼吸管理や侵襲的処置を円滑に行う上で重要視されてきました。しかし、過度な鎮静は人工呼吸器からの離脱を遅らせたり、ICU滞在期間を延長させたりすることにつながるため、現在は「適切な鎮静」が求められています。目標とする鎮静度は患者さんの状態にもよりますが、0~-2を目標に鎮静することが一般的です。

 

 

 

 

RASSスケールはICUに行くと看護師さんがつけてくれていることがありますので、確認しましょう。
日内変動も容易に起こるので、リハビリに入るときは1日の覚醒状態の経過も把握できるようになれるとよいですね。

 

 

 


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現役、理学療法士5年目のyo-chanです!!

東京都東村山市出身。埼玉県の専門学校で理学療法士の「いろは」をまなび、現在は埼玉県の総合病院で内部障害を専門に勤務しています。

私はおじいちゃんが野球をやっていたことを「きっかけ」に8歳から18歳までの10年間、野球に没頭してきました。

そんなおじいちゃんが17歳の時、脳梗塞で入院したことを「きっかけ」に理学療法士の存在をしり、目指すことにしました。

おじいちゃんと同じように、生活に困っている方にリハビリを提要している理学療法士の皆さん、また目指している学生さんに、そして、作業療法士、言語聴覚士のみなさんに

「きっかけ」をあたえられればと思いblogを開設いたしました。

未熟者ですが、皆さんを意見交換が出来れば幸いです。

よろしくお願いいたします。

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