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呼吸 知識

ICU(集中治療)における呼吸リハビリテーション

投稿日:

こんにちは。yo-chanです。

ICUにおいて呼吸器疾患の理解は重要です。

そのため、
超急性期の呼吸器患者のエビデンスを本日は紹介しようと思います。

 

 

 

 

 

 

 

急性期呼吸リハのエビデンス

急性期呼吸リハの効果についてはARDSにおける腹臥位療法についてすでにエビデンスが確立されています。
ARDSにおける腹臥位療法は、メタ解析において無作為化後3日問にわたって酸素化を有意に改善することが示されています。

また生命予後についてもRCTによって重症度の高いARDS患者において腹臥位療法が28日目および90日目の死亡率を有意に減少させることが示されている。

また、術後管理における荷重側肺障害防止のための間欠的CPAP (continuous positive airway pressure :持続的陽圧呼吸)療法が無気肺、肺炎および術後合併症の防止に有用であることも、近年エビデンスが蓄積されてきている。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

急性期呼吸リハの対象疾患

急性期呼吸リハの対象疾患は多岐にわたる周術期(特に胸部,上腹部手術,大侵襲手術,緊急手術後)や呼吸管理を要する急性疾患や外傷,慢性疾患の増悪など、急性期病院において急性期呼吸リハは常に大きな需要がある。

 

 

 

急性期呼吸リハに用いられる手技

急性期呼吸リハに用いられる手技は
早期離床(early mobilization)
体位管理(positioning)
リクルートメントと気道管理
の3つに集約されます。

ここでは急性期呼吸リハに特有な手技である
体位管理リクルートメントと気道管理について詳説します。

ここで急性期呼吸リハは単なる排痰ではない,ということは特に重要です。

 

 

 

体位管理(positioning)

体位管理は体位を治療技術として用いることであり、酸素化の改善や換気仕事量の軽減を目標とし
起坐位→腹臥位→側臥位→前傾側臥位
などの体位を用います。

このうち、起坐位は機能的残気量(functional residual capacity : FRC)を増加させ
肺コンブライアンスの低下に伴う肺胞の虚脱を防止する効果があります。
また、われわれの肺は解剖学的に背臥で背側に含気低下が生じやすいが、腹臥位はこの含気低下を防止
ARDSなどの肺コンプライアンスの低下した状態での肺胞の虚脱を防止することが期待されています。

 

 

 

リクルートメントと気道管理

リクルートメントと気道管理は虚脱した肺胞に含気を回復させ、また気道内に貯留した分泌物をとり除いて通気を確保することを目的とする一連の手技であり、主な手技は体位管理、マニュアルハイパーインフレーション、呼吸介助と気管内吸引のことです。

肺胞の虚脱はシャントを形成して酸素化を悪化させる要因になります。
また、無気肺は感染の温床となって人工呼吸器関連肺炎(ventilator-associated pneumonia : VAP)の発生を増加させるため、肺は原則として虚脱させないように管理しなければなりません。
リクルートメントにおいては、適切なPEEP (positive end-expiratory pressure :呼気終末陽圧)とともに、ポジショニングの手技を駆使してターゲットとする領域の含気の維持を行い、虚脱した領域についてはマニュアルハイパーインフレーションやリクルートメントマニューバーを用いて含気の回復を図ります。

 

 

 

急性期呼吸リハ実施の実際

酸素化の障害の機序

ICUにおいて、われわれはしばしば高濃度酸素投与に抵抗する重篤な酸素化の障害と対峙しなければなりません。
生理学的には、安瀞臥床で発熱もコントロールされている状況では十分な濃度の酸素投与が行われていれば,酸素化の障害の機序として拡散障害と換気血流不均等はほぼキャンセルされ, シャントのみが酸素化に抵抗する機序として残存します。

例えば、室内気で安静時PaO2が50Torrとなる拡散障害、換気血流不均等はともに30 %前後の酸素濃度で十分補正され得るが、同じレベルでもシャントの場合は100 %酸素を投与してもPao260torrすら確保できないことがあります。
したがって、重篤な酸素化の障害への対処を考える場合には、まずシャントへの対処を考えなければなりません。
シャントは心血管系の異常など特殊な状況以外では肺胞の虚脱によって生じています。

 

 

 

 

 

 

酸素化のコントロール

シャントを減らし酸素化をコントロールするためには、まず肺胞の虚脱がどこに存在るかを的確に把握することが重要です。
そのためには聴診、触診などの身体所見に加え画像所見に注意を払い、無気脚荷重側肺障害の存在を見落とさないことが重要です。

肺胞の虚脱を防止するためには常に肺全体を十分に膨らんだ状態にすることが重要です。
そのためには、十分に高いFRCを維持することが必要

特に
心原性肺水腫
ARDS
など肺のコンブライアンスが低下した状況
肥満や浮腫の目立つ患者では、十分なPEEPが必要になります。

また起坐位もFRCを増大させる効果をもちます

さらに、胸郭の容積を確保るため胸水はできる限り排除し、腹部は減圧しなければならない。
主た背後の換気を確保し、荷重側肺障害を防止·解除するためには側臥や前傾側臥、腹臥位含む体位管理を積極的に行わなければなりません。

先に呼吸リハのエビデンスの1つとして述べたARDSの腹臥位療法は、こうした酸素化改善のためのアプローチの1つとして理解され例ます。
実際には、ARDSにおいても腹臥位だけでなく状況に合わせてさまざまなポジションやPEEPの調整, リクルートメント手技を駆使していくことが必要です。

 

 

 

換気の障害とそのコントロール

人工呼吸管理からのスムーズな離脱を図るためには,換気を妨げる因子と換気仕事量を
増大させる因子についてそれぞれに正しく評価し対処することが必要である.

 

 

換気を妨げる因子

換気を妨げる因子には閉塞性因子、拘束性因子および中枢性の因子が考えられます。
閉塞性因子は気道病変によってもたらされ、多くの場合、慢性閉塞性肺疾患(COPD)や気管支喘息など何らかの基礎疾患が原因となっている。
こうした場合には、気道病変のコントロールが必要となります。

 

 

 

 


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現役、理学療法士5年目のyo-chanです!!

東京都東村山市出身。埼玉県の専門学校で理学療法士の「いろは」をまなび、現在は埼玉県の総合病院で内部障害を専門に勤務しています。

私はおじいちゃんが野球をやっていたことを「きっかけ」に8歳から18歳までの10年間、野球に没頭してきました。

そんなおじいちゃんが17歳の時、脳梗塞で入院したことを「きっかけ」に理学療法士の存在をしり、目指すことにしました。

おじいちゃんと同じように、生活に困っている方にリハビリを提要している理学療法士の皆さん、また目指している学生さんに、そして、作業療法士、言語聴覚士のみなさんに

「きっかけ」をあたえられればと思いblogを開設いたしました。

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