]

精神疾患を抱えたPTが現役リハ職・学生に知識の共有や仕事の在り方についてout putしていくblogです!

NEXT REHABILITATION

未分類

敗血症患者におけるリハビリと適切な運動時期とは?

更新日:

こんにちは。yo-chanです。

敗血症患者がICUに入院され、リハビリを実施することが多くみられます。
敗血症は予後が非常に悪く、自宅から入院された患者は、再度自宅に帰れないことが多いです

まだ、合併症も多い病態です。
全身状態管理も非常に重要になります。

現在では
重症敗血症、敗血症ショックは死亡率が高かったが、敗血症に対する標準治療が普及し、その生存率が改善しつつあります
しかしながら、生存退院した患者でもその長期予後は決して良くないと報告されている状態です

そのため、リハビリテーションが非常ぶ重要であり、できるだけADLを落とさないことが大切だと感じます。

そこで、敗血症×リハビリについて調べました、、、、、、
が、
文献の数も少なく
ましてや、リハビリとの関連した文献はより少ないように感じます。

今回、敗血症×リハビリについて記載された参考書がありますので、紹介します。

 

「ICUから始める 早期リハビリテーション」
を参考にさせていただきました。

 

【新品】【本】ICUから始める早期リハビリテーション 病態にあわせて安全に進めるための考え方と現場のコツ 中村俊介/編

価格:4,968円
(2018/9/22 14:05時点)
感想(0件)

ICU患者の長期予後

種々な治療を行い救命でき、退院できた場合でも、敗血症患者の長期予後は、そうでない場合の長期予後よりも格段に悪いことが多数報告されている

ある報告では敗血症後8年間に1,505名中1,229名(82%)が死亡し
30日生存例でも、その後の予測生存期間が8.03年から4.03年に短縮していたと報告されている。

その理由として、既存の併存症以外に、敗血症の重症度も関与することや、一見治癒したようにみえても
・炎症や異化亢進が十分にはコントロールされていないこと
・併発した新たな臓器不全·障害が完全に治癒せず障害が残存すること
・ICUでの廃用症候群などによるQOLおよびADLの低下
などが理由として挙げられる。

もともと敗血症になりやすいという体質のために敗血症をくり返したり、致死的な疾患に罹患したりすることなどが指摘されている。

 

 

 

 

ICU-AWとは?

重症患者では著明な筋力低下をよく生じ、人工呼吸器装着期間や入院期間が延長し、死亡率も増加するといわれている。

ICU-AW (ICU-acquired weakness)は
「重症患者に生じる四肢全体の衰弱で、重症であるという以外に原因が説明できないもの」と定義されている。
ICU-Awは種々の病態で生じ、critical illness myopathy、polyneuropathy、あるいはそれらの合併でも生じるとされている。

2014年のAmerican Thoracic Societyのガイドラインでは、現時点ではコンセンサスが得られたICU-Awの体系的な診断法はないものの、既存の研究の多くではMedical Research Council (MRC)筋力スケールが使用され、調べられたすべての筋肉でMMT(徒手筋力検査)が4以下であることとされている。
筋電図や神経伝導検査(nerve conduction studies) も使用されているが、一定のコンセンサスはない。

このガイドラインでは、ICU入室原因として、呼吸不全が39%,敗血症が15%であったことや
ほかの疾患に比べ敗血症ではICU-Aw発症率が高いとも,同等とも報告されている。
また、ICU-Awは筋カ身体機能(筋カ、timed walk distanceなど)と患者のQOLは良く相関することが報告されている。

 

 

 

 

リハの効果に対するエビデンス

ICUで身体機能向上を試みた研究のシステマティックレビューでは、種々の介人研究のRCT (n=14)のうち、有意な改善を認めたものは5研究で,いずれも理学療法であった。
ICUでの早期のリハ介入の有無のRCTで論文化されたものは4研究あり、症例数が90例以上の2つのRCTではともに短期予後の改善が示された。

 

 

Burtinらの研究

1つ目のRCTは、呼吸循環が安定し、さらに7日以上ICU管理が必要と考えられた重症患者90例を対象とし、ベッドサイドでのcycling exerciseが可能となった(ICU入室5日目から開始)患者には、両群ともに呼吸リハと上下肢の受動的、能動的リハを行った。
介入群では、さらに20分間ベッドサイドの自転車エルゴメータを用いて受動的、能動的リハを行った。

 

 

 

 

*写真はイメージです

 

71例はsurgical ICUから、19例はmedical ICUから登録され, 4%はvolume con
trolled ventilation (従量式調節換気), 80%はpressure-support ventilation
気), 16%は人工呼吸器から離脱し,酸素投与が行われていた。
エルゴメータ実施時はSpO2が低下(-1.3± 1.7% (811目)、 -1.7±3.0% (最終回), p<0.05] し、リハを途中で中断した回数は16回であった。

 

中断理由:SpO2が低下く90% (n-8)、収縮期血圧E> 180 mmHg (n= 6)、20%を超える拡張期血圧の低下(n-2)
リハ実施時(計425回)に重篤な事象は生じなかった。

 

 

 

 

 

 

 

人工呼吸器離脱期間〔介入群6 (3~13) 日vs通常群6 (3 ~ 16) 日〕
エントリ後のICU入室期間[11 (5~21) 日vs 14 (8 ~ 26) 日]
入院期間(36 (28~47) 日vs 40 (28~49)日)、
死亡率(24% vs 16%)

は両群で差がなかった。

しかし、退院時の6分間の歩行距離(6MD)は、
介入群で有意に長く
196 (126~329) m vs 143(37 ~ 226) m
29 (19~43) % vs 25 (8~36) %予測最大値、 p < 0.05(図A)

 

Short Form-36 physical functioning (SF-36 PF)スコアで自己評価した身体機能も介入群で高かった
(21 (18~29ポイントvs15 (14~23)ポイント, p<0.01)(図B)

 

 

 

 

Schweickertらの研究

もう1つのRCTは、ICU入室し人工呼吸器装着後72時間以内で、24時間以上人工呼吸管理が継続すると考えられ鎮静された成人を対象に
早期リハ群(日々の鎮静中断時に理学療法および作業療法を行う、n=49)
と通常群(114の鎮静中断時にオーダーがあったときのみ理学療法および作笑療法を行う, n=55)
群に無作為化された、ほかの理学療養は全く行わなかった。

498回のリハ実施中、
1回の重篤な合併症が生じ (SpO2< 80%へ低下)、19回(4%)で不安定化した。
その理由の多くは人工呼吸器との同期不良であった.

早期リハ群では退院時に自立した機能状態に戻った率が有意に高かった(下図)
(29例(50%)vs 19例(35%), 95% CI 1.2~6.1. p-0.02,オッズ比2.7.
また、ICUのせん妄期間も有意に短く 〔2.0 ( IQR 0.0 ~ 6.0)日vs 4.0 (2.0 ~ 7.0) 11, p m 0.03)
人工呼吸不要期間〔23.5 (7.4~25.6) El vs 21.1 (0.0、23.8) ll. p=0.05]
が有意に長かったことが示されている。

 

 

 

 

 

 

結果 敗血症でのリハ

Schweickertらの研究では104例中,敗血症症例が87例(84%) と多かったものの、カテコラミンの使用症例の割合は記載がない
また、敗血症症例のみで早期リハの効果を検討したRCTはない。
そのため、現段階では,どのようなリハを、どの段階で開始するかの敗血症患者でコンンセンサスは得られていない。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


*下記リンクから他の理学療法士・作業療法士さんが書いたblogを見ることができます。
チェックしてみてください!!


理学療法ランキング


にほんブログ村

現役、理学療法士5年目のyo-chanです!!

東京都東村山市出身。埼玉県の専門学校で理学療法士の「いろは」をまなび、現在は埼玉県の総合病院で内部障害を専門に勤務しています。

私はおじいちゃんが野球をやっていたことを「きっかけ」に8歳から18歳までの10年間、野球に没頭してきました。

そんなおじいちゃんが17歳の時、脳梗塞で入院したことを「きっかけ」に理学療法士の存在をしり、目指すことにしました。

おじいちゃんと同じように、生活に困っている方にリハビリを提要している理学療法士の皆さん、また目指している学生さんに、そして、作業療法士、言語聴覚士のみなさんに

「きっかけ」をあたえられればと思いblogを開設いたしました。

未熟者ですが、皆さんを意見交換が出来れば幸いです。

よろしくお願いいたします。

Follow me!

-未分類
-

Copyright© NEXT REHABILITATION , 2018 All Rights Reserved Powered by STINGER.

%d人のブロガーが「いいね」をつけました。