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呼吸 知識

臨床で使える呼吸器のフィジカルアセスメント!

更新日:

こんにちは。yo-chanです。

フィジカルアセスメントは直訳すると”身体的評価”になります。

検査データや画像所見などをカルテですぐに確認できまが、我々理学療法士の得意としていることは、身体的な評価です。運動療法を実施している最中に起こる現象は、身体所見から病態を把握する必要があります。

内部障害のリハビリでは特に重要です。

今回は呼吸器にフィジカルアセスメントを勉強しました。

呼吸器のフィジカルアセスメント

アセスメント流れ
① 顔の視診
② 頚部・口もとの視診
③ 胸部の視診・触診
④ 痰の量・性情

これらを①から順番に評価していくことが大切です。

①顔の視診(表情)

① 表情・顔色はどうか

異常:顔面蒼白で、眉間にしわが寄り、苦しそうな呼吸をしている状態です。

② 発汗はあるか

異常:安静時より発汗を認めます。発熱のより酸素消費量が増大して、呼吸困難と発汗が認められる場合のほか、心不全の場合にも代償転機から交感神経が優位に働き“冷や汗”が認められる場合があります。

③ 眼の焦点はあっているか

異常:目が合わない場合は低酸素状態により、脳に血流が十分供給されていない可能性があります。

④ 口唇の色はどうか

異常:口唇が紫色になっている場合があります。この状態は口唇チアノーゼと呼びます。

赤が紫に変化する理由は、酸素を運搬しているヘモグロビンによります。動脈血を想像するとわかりやすいのですが、十分に酸素を結合した、ヘモグロビン鮮やかな赤色になります。しかし、十分に酸素が結合していない血液は二酸化炭素と結合しているため、静脈血にように色が薄くなります。

ヘモグロビンと酸素の結合度合がすくない→血液の色が薄く見える→唇の色が紫に見えるという機序で口唇のチアノーゼは起こるのです。

頚部の視診

① 口元の状態はどうか?

異常:吸気時の開口し、顎が動いている場合は、より多くの空気を取りいれようと、努力している状態です。

② 呼吸補助筋はどうか?

異常:吸気時に肩が上がる場合、胸鎖乳突筋の収縮とともに肩が挙上してきます。
頚部と体幹が吸気時に反るように伸展する場合は、深呼吸のように頑張って息をするように、代償して頚部や体幹が伸展することが考えられます。

③ 頚部・肩の動きはどうか?

異常:胸鎖乳突筋の収縮が見られる。横隔膜だけでは吸気量を稼ぐことはできないため、なんとか換気量を上げようとして吸気の補助筋が働いている状態です。
慢性的に吸気努力のある方は、かなり緊張が強くなっている場合があり、リラクゼーションが必要とする場合があります。

④ 鼻腔は開いているか?

吸気時に鼻腔がひりがる場合は鼻翼呼吸と言います。頚部の伸展と同様、頑張って吸気を行おうと努力している兆候です。

口元

① 口元の状態はどうか
② 吸気と呼気の時間比はどうか

異常:呼気時間が吸気時間に比べ、2倍以上に伸びているような明らかな長い呼気が認められる場合は異常所見です。
気道が狭くなると、肺内の空気をそれまでの時間内と同様にはけなくなってしまいます。肺の残気量が増えていくことで、換気は行いにくくなってしまい、呼吸が苦しくなってきます。
このため、患者は呼気を長くして残気量を一定にできるようにします。慢性閉塞性肺疾患、喘息等の気道狭窄の起こりやすい病態で出現します。

呼気時に口をすぼめて、頑張って吐こうとする(口すぼめ呼吸)をしている場合、気道が狭くなる慢性閉塞性肺疾患に可能性が高いです。口をすぼめて呼気時に気道に陽圧をかけることで、気道がつぶれないように無意識に代償して働かせる場合があります。

胸部からわかること

① 吸気・呼気時の動きはどうか

異常:吸気時に胸・腹部がへこむ(リトラクション)が出現します。

吸気時の膨らむはず胸・腹部が逆にへこんでしまう現象をリトラクションと言います。胸部では鎖骨上窩や側胸部の肋間でよく観察されます。
無気肺や肺炎などでコンプライアンス(肺の膨らいやすさ)が低下したような状態、胸水などで肺が圧迫させ広がることができないような状態で見られます。

吸気時に胸郭を広げるために胸腔内の陰圧を生じさせられなくなると、腹部は逆に引き込まれてしまいます。

理解しておくべきことは、肺が拡張できない状態に陥っているということです。このような際は、原因の除去か人工呼吸器による陽圧などで肺を膨らませる補助が必要になります。

呼気時の腹筋を使用している場合があります。これも異常です。例えば、気道狭窄等があり、気道抵抗が強い場合は、呼気がしにくくなるため、腹筋に力を入れて、絞り出すような呼気が行われます。気道抵抗があり、なかなか吐けないため呼気の時間が延長してきます。

②左右差はないか

異常:無気肺や胸水などで換気が制限されてる場合、換気が障害される側の胸郭の動きは低下し、十分胸郭は膨らまなくなりますこの結果、左右差が出現します。風船の空気が入って膨らむときに左右差が生じるが出るのと同じシンプルな現象です。

呼吸により動揺する胸郭のことをフレイルチェストと言います。基本的には2か所以上の複数の肋骨骨折により、胸腔内圧が保てなくなるため、通常であれば呼気時に膨らむ胸郭がへこんだり、呼気時膨らんだりする現象が起こります。胸郭の動揺性が確認されたら、骨折の有無を確認しましょう。血胸や気胸を伴っている場合がありますので体動には十分な検討が必要です。

1.呼吸数はどうか

正常の場合は・リズム ・深さ が一定で無呼吸がない

チェーンストークス呼吸

弱い呼吸がしだいに強くなり、しだいに一回換気量が減少する呼吸が繰り返される状態で、交代性無呼吸とも呼ばれます。呼吸中枢の低酸素症(脳出血・脳梗塞)動脈血循環不良低酸素血症のいずれかが原因となります。

クスマウル呼吸

代謝系の異常により、代謝性アシドーシスに陥っている場合に起こる異常呼吸patternです。無呼吸はなく、ゆっくりとした深い規則正しい呼吸が繰り返されます。体内のPhバランスを調節するため、血中の二酸化炭素を極力少なくして換気量を大きくする生体反応です。

ビオー呼吸

無換気から急に大きな呼吸を開始する呼吸です。脳腫瘍髄膜炎脳外傷などの場合に、呼吸をコントロールする脳や神経などの働きが低下することによって起きます。

2.呼吸patternはどうか
3.胸郭の柔軟性はどうか

正常
胸郭の張りは強くありません
呼気時に胸郭を押した際に軽い圧迫で呼気が促されるほどの、柔軟性があります。
最大呼気と最大吸気の差は4㎝以上あります。

異常
胸郭全体がパンパンに張っているように感じる
異常なく気腔が大きくなり肺が過膨張している影響が考えられます。
・胸郭を押しても硬く呼気も促せない
・深呼吸での胸郭膨張差が2㎝以下

深呼吸を行った際に胸郭拡張差が2㎝以下の場合、胸郭・肺が膨らみにくい拘束性の換気障害がある可能性があります。

4.ラトリングはないか

胸壁に触れたときに、痰などの分泌物が呼気・吸気のたびに動き、その振動が伝わってくることを言います。
正常では、胸壁に触れても振動は伝わりません。

特に臨床でよく行う呼吸器の触診は、ラトリングの有無の確認です。痰が詰まって呼吸が苦しそうな時、離床中に痰が絡んで苦しいなどのアセスメントい使用できます。呼吸困難引き起こしてしまうほどの中枢気道に分泌物が貯留している場合は、その抵抗に打ち勝とうとして起こる気道と分泌物の間で振動が発生するのです。
この振動は胸郭に手を置いた際に分かります。聴診では音が響いて、分泌物が左右どちらにあるのかわからないことが良くありますが、そんな時は触診でラトリングを感じることで病巣部位が右か左かを確認することができます。

5.痰の色はどうか

基本的には痰は吸引されません。されていたとしても

①無色②粘調性は低い③量が少ない

異常

①色

・黄色:黄色の場合は黄色ブドウ球菌などの繁殖を考えます

・緑色緑膿菌などの繁殖を考えます。

・ピンク色心不全を考えます。うっ血により静水圧が上昇することで、血管内の赤血球が押し出されている可能性があります。
・血液混入:気道粘膜損傷や結核の可能性を考えます。

②粘調度

1回の吸引でチューブ内の洗浄を2-3回以上要する場合は高いと言えます。

⇨乾燥や血管内の脱水がある場合、粘性が上昇している可能性があります。

⇨補液量が多い場合は水溶性や泡沫状の痰が増える可能性があります。


③量

1日100ml以上は量が多いと考えます。また、1時間以内に吸引が必要など頻度が高い場合も注意が必要です。

⇨補液量が多すぎた場合は、加湿しすぎた場合、感染症状の悪化などでも増える場合があります。

*下記リンクから他の理学療法士・作業療法士さんが書いたblogを見ることができます。
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現役、理学療法士5年目のyo-chanです!!

東京都東村山市出身。専門学校で理学療法士の「いろは」をまなび、現在は埼玉県の総合病院で内部障害を専門に勤務しています。

腎臓病患者は・・・・

●身体機能・ADL低下
「早期老化モデル」ともいわれ、腎臓病がある患者の身体機能は健常者に比べ”半分”になります。それに伴い、活動量が減り、ADLの低下が起こります。腎臓病だけで日常の生活が普通に遅れなくなり、QOL(生活の質)が減少してしまう恐ろしい病気です。

●若手セラピストの増加
年間PT.OT.ST合わせて約2万人のセラピストが誕生しています。腎臓病がセラピストを必要としている中、腎臓病に関する知識をつける場が少ないのが現状です。そんな若手セラピストのためのコンテンツ配信を目的にしています。

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